Bitte ausdrucken und einsenden

An den
Verein für Altertumskunde und
Heimatpflege e.V.
Michel-Buck-Str. 4

D - 88499 Riedlingen


---------hier falten-------------

Beitrittserklärung und Einzugsermächtigung


Hiermit erkläre ich meinen Beitritt als Mitglied des Vereins für Altertumskunde und Heimatpflege e.V. Riedlingen (Altertumsverein)
als (  -  bitte kennzeichnen, z.B. durch unterstreichen  -  )
Einzelmitglied  -  Familie  -  Schüler  -  Student  -  Auszubildender  -  Wehrpflichtiger  -  Ersatzdienstleistender  -  juristische Person
(derzeitige Beiträge siehe unten)
Name
Vorname  
Straße
Hausnummer
  
PLZ
Wohnort  
Telefon
e-mail  
FAX
Ihr Geburtsjahr
Konto Nummer 
B LZ  
bei der Bank

Ich ermächtige den Verein widerruflich, meine Jahresbeiträge in der jeweils von der Mitgliederversammlung festgelegten Höhe (siehe unten) zu Lasten meines o.a. Kontos spätestens zum 1. Februar jeden Jahres einzuziehen.
Der Verein ist befugt, die oben genannten Daten zum Zwecke der Mitgliederverwaltung zu speichern und zu verarbeiten.

Datum:............................................................

Unterschrift:.....................................................



Mitgliedsbeiträge 2006:
Einzelmitglieder 13 €, Familien 21 €, Schüler, Studenten, Auszubildende, Wehrpflichtige/Ersatzdienstleistende 5 €, juristische Personen 55 €